一、场景假设

设想一个这样的场景：一个护士遵照医嘱，使用微量注射泵给患者补钾，注射泵最大可识别的注射器为60ml，而她却顺手拿了一个100ml的注射器，操作过程中她按照自己通常的习惯完成了设置，设备未出现任何异常警示。巡房却发现，原本预定10小时输完的药物，6小时就输完了。

上面是一个真实的不良事件案例。回顾过程，护士出现的差错，背后的原因到底是什么呢？是人的问题，还是器械的问题？

二、“使用错误”&“使用者错误”

在美国，每年约有98000人死于医院，英国有11859人死于医疗过失，其中许多是由于人类操作者使用医疗器械不当造成的。

这些过失通常是由操作错误（缺乏知识或培训，界面设计有缺陷）或缺乏技能（在自动化程序中）引发的。有趣的是，尽管获得技术的途径有所改善，医疗创新蓬勃发展，但英国医疗器械不良事件报告数量却有所增加。

“使用错误”(use error）和“使用者错误”(user error）都是指用户在使用设备时所犯的错误。当出现错误时，最简单常见的解释是“使用者错误”，这个用词包含两个结论：第一，错误的直接原因在于用户，第二，因此用户有过错。

然而，在许多情况下，这样的“错误”并不在用户，而是可能在设备设计、人员沟通和工作条件等方面出了问题。因此，“使用者错误论”可能会导致厂商丢锅，不去关注使用场景中可能存在的风险，也会被用作不修复潜在技术缺陷、漏洞和设计问题的借口。

我们经常会在可用性测试结果汇报时，听到来自设计师、项目经理的反馈，“他（用户）出现这样的‘低级错误’，我们有什么办法？”,但结果往往相反，比如文章开头的不良事件，即便护士出现了这样的“低级错误”，厂商依然可以使用防呆设计，警报提示等方式进行应对。

“使用错误”这个术语是对“使用者错误”的改进，它避免了使用者的“有罪假定”，仅说明用户使用过程中出现了该错误。

在某些情况下，用户界面设计或技术缺陷是导致用户输入错误的根本原因；也就是说，使用设备时出现了问题。“使用错误”通过只提供发生了什么而不是原因，避免直接指定原因。因此，首先将设备使用时出现的问题事件识别为使用错误，从而进一步研究，以确定使用错误发生的原因。进一步的结论可能是使用者缺乏足够培训，人因设计不良，人员配备不足，或者这些和其他因素的结合。

三、如何避免“使用错误”

一般来说，如果超过1%的用户犯了同一错误，那么错误原因肯定是一个糟糕的用户界面，而不是人为错误。例如，用户界面上的按钮排列非常紧密，这样就很容易无意中击中相邻按钮；或者触摸屏的响应速度很慢，用户经常发现他们必须多次点击按钮才能得到响应。

因此，“使用错误”和“使用者错误”不仅仅是语义上的区别。识别和理解在使用医疗设备期间发生错误的原因，对于预防再次发生、管理相关风险以及诸如医疗设备报告和安全警报等监管事项至关重要。明确的术语有助于探索错误事件的直接原因和更深层次的潜在因素，从而帮助探明随后的责任归属。

参考文献:
1、Spacey,J. (2017) Use Error vs User Error. Simplicable.Feb 4.
2、Hyman,W., A. (2013) The Issue is 'Use,' Not 'User,' Error. MD+DI. Jul 10.